E chi determina la valutazione utilizzata è lo strumento di valutazione appropriato

E chi determina la valutazione utilizzata è lo strumento di valutazione appropriato

I tassi di mortalità erano essenzialmente gli stessi a 1 anno per il gruppo Sapien e il gruppo di controllo. Quando diviso per tipo di impianto valvolare rispetto ai controlli chirurgici abbinati, il tasso di mortalità per Sapien impiantato tramite un approccio transfemorale è stato del 24,2% contro il 26,8% per la chirurgia; e per l’approccio transapicale il tasso di mortalità a 1 anno è stato del 22,2% per il gruppo Sapien e del 26,4% per il gruppo di chirurgia a cuore aperto.

La giuria ha votato 12-0 che il dispositivo Sapien è efficace.

Sebbene il tasso di mortalità fosse molto simile, i pazienti TAVI avevano il doppio del tasso di alimentazione durante il periodo di 30 giorni successivo alla procedura. Con l’approccio transapicale, sembrava esserci un aumento ancora maggiore del rischio di ictus precoce, che il panel ha attribuito al fatto che i pazienti che hanno ricevuto TAVI tramite approccio transapicale erano pazienti più malati, quindi i loro risultati erano più poveri di quelli che sono stati impiantati tramite un approccio transfemorale.

Il panel era preoccupato per l’aumento della frequenza degli ictus, ma come membro del panel Gregory Dehmer, MD, cardiologo presso Scott & White Healthcare a Temple, in Texas, dice, c’è sempre un rischio di ictus per le procedure cardiovascolari.

"È solo un rischio accettato di questa procedura," Ha detto Dehmer. "Dovremo assicurarci di fare tutto il possibile per ridurre il rischio. Ma non sarà mai zero."

I partecipanti al panel si sono anche preoccupati delle differenze di genere osservate nello studio PARTNER: le donne sembravano rispondere meglio all’impianto del dispositivo. Un membro del panel ha affermato di ritenere che i risultati migliori nelle donne si siano verificati perché TAVI è un’opzione migliore rispetto alla chirurgia a cuore aperto per i pazienti fragili e le donne tendevano a rientrare in quella categoria più degli uomini. Alla fine, il panel non sembrava troppo preoccupato per lo squilibrio di genere.

La FDA ha voluto ottenere il parere del panel sulla necessità di aggiungere una sezione aggiuntiva al documento standard di consenso informato che i pazienti sottoposti a cardiochirurgia firmano per delineare i rischi e i benefici specifici del dispositivo Sapien rispetto alla chirurgia valvolare cardiaca standard. Ma il gruppo aveva opinioni contrastanti su questo con diversi membri che si chiedevano se un modulo di consenso dettagliato sarebbe stato molto utile per informare i pazienti.

"Un pezzo di carta non significa davvero niente," ha detto il presidente del panel Warren Laskey, MD, capo del personale presso la Facoltà di Medicina dell’Università del New Mexico. "È la conversazione cuore a cuore che conta."

La FDA non deve seguire il consiglio dei suoi comitati consultivi, ma spesso lo fa.

Questo è il secondo in una serie di MedPage Today sulla controversa ma crescente tendenza tra le istituzioni sanitarie di richiedere ai medici di una certa età di sottoporsi a test per capacità di pensiero e destrezza fisica. La prima puntata ha esaminato come, perché e dove vengono implementati questi requisiti. Qui discutiamo la reazione tra medici e altri.

Il pediatra Georges E. Argoud, MD, vede i neonati allo Scripps Hospital di Chula Vista e aiuta gli altri a prendersi cura dei bambini dei richiedenti asilo al confine. Sebbene ora sia parzialmente in pensione all’età di 92 anni, si prende cura dei pazienti di altri pediatri quando vanno in vacanza.

Ma recentemente, Argoud ha sentito che potrebbe essere richiesto di sottoporsi a test cognitivi presso Scripps Health, la rete di 3.000 medici ospedalieri di San Diego in cui lavora. Scripps si sta preparando a lanciare un programma di screening cognitivo a livello di sistema per tutti i medici di età pari o superiore a 70 anni, anche se ha appena pagato la sua tassa di ricredenza di due anni di $ 500. I funzionari di Scripps e altrove affermano che tali test sono necessari per garantire che la loro forza lavoro clinica invecchiata rimanga competente per fornire assistenza sicura ai pazienti.

Ma per Argoud, è uno sviluppo scomodo, una sensazione imbarazzante che ora lui ei suoi colleghi più anziani sarebbero stati sottoposti a tale controllo https://harmoniqhealth.com/it/. Non esiste uno standard nazionale per farlo per tutti i medici, ragionava, né esiste un requisito che i politici lo subiscano, e forse dovrebbero farlo anche loro, così come quelli in altre professioni sensibili alla vita.

Qualsiasi decisione finale sulla possibilità di continuare a praticare dovrebbe essere presa da un comitato di suoi pari, quelli che lo conoscono e lo hanno visto fornire cure, non un test al computer, ha detto.

Molti medici hanno detto più o meno lo stesso nei commenti sulla prima storia di MedPage Today su questo argomento.

Limite di età arbitrario?

Nielufar Varjavand, MD, direttore del programma per il corso di aggiornamento / rientro per medici della Drexel University School of Medicine, che aiuta i medici a tornare alla pratica dopo essersi presi del tempo – forse a causa di una malattia, un’altra carriera o un ordine disciplinare dell’agenzia statale – era anche scettico sulla fissazione di un’età per lo screening cognitivo dei medici.

"È giusto stabilire un punto limite?" ha chiesto retoricamente. "64 o 69 va bene, ma 70 e 74 non va bene? Potrebbero esserci delle statistiche dietro questo, ma chi decide il limite di età? E chi determina che qualunque valutazione venga utilizzata è lo strumento di valutazione appropriato? Vorrei solo sapere quali sono le prove. Mi sembra così arbitrario."

Al Pomona Valley Hospital Medical Center in California, Kenneth Nakamoto, MD, vicepresidente per gli affari medici, ha riconosciuto il problema che il numero crescente di medici anziani può presentare per gli ospedali e la crescente pressione sulle organizzazioni per sviluppare politiche. Ma non c’è ancora alcun mandato da nessuna organizzazione, anche se alcuni stanno iniziando ad affrontare il problema. Ad esempio, la Federation of State Medical Boards e la Federation of State Physician Health Programs terranno un forum su "The Aging Physician in America: quale sarà l’impatto sulla cura del paziente" al loro incontro il mese prossimo a Fort Worth, in Texas. Inoltre, la Coalition for Physician Enhancement terrà un incontro di due giorni a Chicago sull’invecchiamento e l’idoneità al servizio il 3 e 4 ottobre a Chicago, in collaborazione con l’American Medical Association.

Per il momento, ha detto Nakamoto, Pomona Valley sta trattenendo l’istituzione di qualsiasi politica per controllare l’invecchiamento del medico.

Risposta a Provo

All’Intermountain Healthcare nello Utah, la questione di cosa fare con i medici anziani è venuta al punto circa sette anni fa perché lo statuto per il sistema di 5.000 medici imponeva il pensionamento all’età di 72 anni. Molti medici non volevano smettere e ottenere estensioni, ha detto Kelly Garrett, PhD, neuropsicologa clinica per il programma Late Career Physician (LCP) di IHC.

"Avevamo dati di qualità, alcuni dati di revisione tra pari, ma in realtà nessun programma basato su prove, affidabile e valido per mantenere la professionalità che desideriamo," lei disse.

Una riflessione durata un anno ha portato a una politica, fissata nel 2012, per sostituire il pensionamento obbligatorio con lo screening all’età di 72 anni. Intermountain ha utilizzato il MicroCog, un test basato su computer che valuta la velocità e l’accuratezza dell’elaborazione utilizzando domande, alcune delle quali trattano di semplice matematica e la capacità di ricordare elementi di una breve storia. Come con il PAPA (un programma di valutazione sviluppato presso l’Università della California, San Diego), quei medici che falliscono devono sottoporsi a una valutazione più completa che includa test e valutazioni più intensi, sia fisici che mentali. Il test MicroCog è solo uno strumento di screening preliminare.

Ma molti medici erano sconvolti che un simile test potesse portare a una revisione che avrebbe posto fine alla loro carriera e con l’aiuto della Utah Medical Association contrattaccò. Questo sforzo ha portato a una legge dello stato dello Utah entrata in vigore lo scorso settembre che vieta lo screening medico basato sull’età da parte di gruppi medici, ospedali o piani sanitari.

Lo sponsor del disegno di legge, il senatore statale Lyle Hillyard, ha detto che i medici si sono lamentati del fatto che il test non ha valutato la competenza medica. "Sentivano che era solo uno strumento utilizzato da Intermountain per portare alcuni dei medici più ben pagati fuori dagli ospedali e portare i medici più giovani a prendere il loro posto," Hillyard ha detto a MedPage Today. "Mi è stato detto che i medici [di età] 45 e 50 l’avevano preso … solo per scoprirlo, e sono stati bocciati."

Questo ha concluso il programma di Intermountain. Ma a quanto pare non per molto.

Di nuovo in gioco?

Garrett e altri hanno difeso il loro programma di screening come un modo per vedere quali medici necessitano di una revisione più attenta e questo mese hanno testimoniato a sostegno di una nuova legge che ribalta il divieto dello scorso anno.

È passato il 14 marzo e attende la firma del governatore dello Utah Gary Herbert. Garrett ha scritto in un’e-mail ai colleghi "siamo di nuovo in attività." Ha detto che si aspetta che il programma riprenda fintanto che i test di screening utilizzati da Intermountain si basano su principi di prove mediche e test per "cambiamenti cognitivi associati all’invecchiamento che sono rilevanti per le prestazioni del medico," cosa che è sicura che lo faranno.

Garrett ha detto che durante i quasi sette anni di attività del programma, l’LCP ha sottoposto a screening 97 medici, alcuni fino a quattro volte (lo screening viene ripetuto ogni due anni). Per quei medici che l’hanno assunto la prima volta, il tasso di fallimento è stato dell’11%; per i test ripetuti era del 13%, ha detto.

La proiezione ha avuto alcuni benefici sorprendenti, ha detto. I risultati di un medico hanno rivelato deficit cognitivi che, dopo ulteriori valutazioni e esami fisici, si sono rivelati dovuti a un problema medico correggibile.

"Si è scoperto che questo dottore soffriva di insufficienza renale ed è stato quindi in grado di farlo affrontare in modo che le sue capacità cognitive migliorassero."

"Alcuni sostengono che i medici siano intelligenti. Sapranno quando andare in pensione, giusto?" Kelly ha detto durante un’audizione in commissione sull’ultimo disegno di legge. "Bene, questo potrebbe essere vero per alcuni, ma i dati non lo supportano davvero … e abbiamo prove pubblicate su JAMA che supportano l’idea che i medici tendono a pensare che ‘io sono più o meno lo stesso di sempre’ quando semplicemente non è così."

Una revisione in JAMA Surgery nell’ottobre 2017 ha rilevato che gli approcci volontari sono politicamente fattibili "ma condividono il fatale difetto di fare affidamento sui fisici per riferirsi a se stessi o sui medici per segnalare un collega anziano a tali programmi. Nonostante l’impegno dei medici per la professionalità, dati convincenti suggeriscono che nessuno dei due è probabile che accada."

Ma alcuni medici dello Utah si oppongono ancora allo screening.

Sebbene il pediatra di Salt Lake City Louis Borgenicht, MD, ora 76, lo abbia approvato due volte prima di andare in pensione sei mesi fa, non lo riteneva utile. "Hai letto una storia all’inizio, non ci pensi fino alla fine quando ti chiedono dettagli, come i mobili erano barocchi o classici? E c’erano associazioni di parole, come questa forma è simile a questa forma?"